JenniferS.Temel,JosephA.Greer,AreejEl-Jawahri,WilliamF.Pirl,ElyseR.Park,VickiA.Jackson,AnthonyL.Back,MihirKamdar,JulietJacobsen,EvaH.Chittenden,SimoneP.Rinaldi,EmilyR.Gallagher,JustinR.Eusebio,ZhigangLi,AlonaMuzikansky,andDavidP.Ryan
本刊负责人：于世英；审校：黄岩；翻译：宫超凡
摘要
目的：本研究就早期综合姑息治疗（PC）对肺癌及消化道肿瘤患者的影响进行评估。
患者与方法：将年5月~年7月间初诊的不可治愈的肺癌和非结直肠消化道肿瘤患者随机分为接受早期综合姑息治疗联合常规治疗组（试验组n=）或仅接受常规治疗组（对照组n=）。试验组患者每月至少需要接受一次PC医生的诊治直到死亡，对照组的患者如有意愿可以接受PC医生诊治。研究主要终点为从基线到第12周生活质量（QOL）的改变，按照肿瘤治疗功能评价量表进行评分。第二节点包括从基线到第24周QOL改变、患者健康调查表－9中抑郁状态的改变及临终交流的区别。
结果：试验组患者与对照组相比从基线至到第24周节点QOL有显著改善(1.59v-3.40;p=0.)，然而在第12周无显著差异(0.39v-1.13;p=0.)。以基线评分为控制，试验组患者在第24周具有较低的抑郁症状(调整平均差,-1.17;95%CI,-2.33~-0.01;p=0.)。干预效果因癌症种类不同有所差异，试验组中肺癌患者在第12周及24周时具有更好的QOL及较低的抑郁状态，而对照组的患者多伴有病情恶化。两组中的消化道肿瘤患者在第12周均有较好的QOL和情绪状态。在临终前，与对照组相比试验组的患者更乐于同其肿瘤医生谈论意愿(30.2%v14.5%;p=0.)。
结论：对于初诊不可治愈的肿瘤患者，早期综合PC治疗可以改善QOL和其他显著结果，但这种影响因癌种而异。早期综合PC治疗应根据患者人群的具体需求个体化才能达到更好的效果。
背景介绍
大量研究证据表明经过专门姑息治疗（PC）训练的专家在对晚期肿瘤患者门诊治疗中具有重要作用1。本研究的目的旨在改善高发病率及无法治愈患者的症状压力以及生活质量（QOL）2。部分随机试验证实在门诊同期进行姑息治疗及肿瘤治疗可以显著改善患者的预后3。例如，在晚期生存期待较低的肿瘤患者中，通过电话及现场形式的姑息治疗干预可明显提高QOL，改善疾病症状，并提升满意度4-6。然而，对首诊晚期肿瘤患者行早期姑息治疗干预的研究较少。更多的研究需要被进行以证实在不同疾病转轨的各类癌症人群中该结论是否一致。在一项针对非小细胞肺癌（NSCLC）的研究中，早期综合PC显著提高了QOL，减轻了抑郁状态并提高了疾病认知7,8。仍需要有大量的试验去证实这个结论在其他癌症中也受用。
尽管提高患者的QOL和减轻症状是任何支持干预治疗的关键目的，PC治疗的实施不仅仅是在于症状的管理9。晚期肿瘤患者常常对其癌症治疗方案不甚了解，并且很少有机会参与讨论其临终（EOL）关怀的倾向选择10,11，这往往造成了较差的临终关怀结果10-12。PC医生被训练去帮助患者了解其预后和治疗目标并在全病程及EOL阶段指导患者做出正确选择13。通过早期的综合治疗，PC医生能够在全程协调患者和肿瘤专家在预后、治疗目标及护理偏好等方面的交流。
本研究的目的在于在大样本队列首诊不可愈肿瘤患者中评估早期综合PC治疗对其预后的影响。我们预计被随机分入接受干预的试验组的患者比起接受常规治疗的患者会表现出更高的QOL，更低的抑郁状态，更好的疾病预后的理解及临终关怀探讨选择。
患者与方法
研究设计
研医院（MGH）首诊不可愈肿瘤患者，分为接受早期组合PC联合肿瘤治疗组（试验组）或仅接受肿瘤治疗组（对照组）进行的单中心、非盲、随机对照临床研究。本研究由丹娜－法伯癌症研究所和哈佛大学癌症研究中心的机构审查委员会批准,所有病人均签署了书面知情同意书。
患者情况
患者入组标准：就诊于MGH8周内新确诊的不可治愈的肺癌（非小细胞肺癌、小细胞肺癌或间皮瘤）或非结直肠消化道肿瘤（胰腺、食管、胃或肝胆）；年龄18岁；无肿瘤治疗史；东部肿瘤协作组（ECOG）评分0-2；可以较无障碍地阅读英文并完成问卷调查。
排除标准：既往接受过PC治疗者、需要立即接受PC治疗或临终关怀者或患有重大精神疾病或合并有其他严重的并发症者。研究人员在就诊于患者中连续筛选具有纳入研究资格的患者并在患者就诊前通过电子邮件通知临床医师。就诊时，研究人员与研究有关的患者表格准备就绪，并由肿瘤医生告知患者加入研究。
随机分组
数据质控办公室采用计算机随机分配序列分组，将入组患者按不同癌种分层并以1:1比例随机分组为接受早期综合PC联合肿瘤治疗（试验组）和仅接受肿瘤治疗（对照组）。
研究步骤
试验组患者入组4周内要接受姑息治疗专科医护人员的诊治，此后每月至少1次直至死亡。治疗由医生、高年资护士以国际姑息治疗研究质量共识14为依据进行。患者、肿瘤医生或PC医生可以根据需要增加PC医生的诊疗频次。被转诊至MGH的患者，由住院部PC团队在整个医疗过程中进行治疗。对照组患者仅在患者、家属或肿瘤医生提出要求的情况下进行PC治疗，但这部分患者不能交叉至试验组或按照试验组方式接受PC诊疗。所有纳入研究的患者无论组别均在整个研究过程中接受了常规系统的肿瘤治疗。
患者自我评估方法
本研究应用具有27项的癌症治疗功能评估普通量表（FACT-G）对患者的QOL进行评估，包含生理、功能、情绪和社会行为四方面15。应用患者健康问卷－9（PHQ-9）和临床焦虑和抑郁量表（HADS）16.17对患者的情绪和焦虑程度进行评估。PHQ-9表格根据精神疾病诊断和统计分析手册－IV列有9个项目评估患者的抑郁症状，分数越高抑郁程度越严重17。14项的HADS包含两个子表格用来评估焦虑和抑郁症状。子表格压力评分范围从0（无）到21（最大）。本研究应用由El-Jawahri等人18制订的预后及治疗倾向问卷来评估患者对其预后的了解程度并反映其与肿瘤医生的沟通情况。这项由13项组成的量表包含了患者的咨询倾向，对预后的认知观念，健康状态以及对预后和EOL倾向。
数据收集
在签署书面知情同意书后完成随机分组前，患者填写完成基本情况问卷及基线自我评估。在第12和第24周时（或在时间节点前3周内）进行随访评估。由研究组中专员进行调查问卷的管理。不能在诊所填写调查问卷的患者通过电子邮件或信件的方式完成随访。与此同时，PC医生使用一项特定的基于网路数据采集的工具来制定统一的模版，并在每次门诊或住院后记录其所治疗患者的白癜风的治疗办法北京治疗白癜风
