肺癌已成为近年来严重影响人类身体健康的恶性疾患之首。本期专题，作者将与大家共同探讨肺癌的外科治疗，包括非小细胞肺癌的亚肺叶切除进展、非小细胞肺癌淋巴结清扫以及局限期小细胞肺癌外科切除等相关问题，以飨读者。
杨跃教授：主任医师，博士生导师，医院党委副书记，胸外二科主任，北京大学胸外科学系副主任。《肿瘤医学论坛》肺癌频道执行主编，中国医师协会胸外科医师分会委员、北京胸外科学会副主任委员等。
本文作者：
亚肺叶切除包括解剖性肺段切除和肺楔形切除。尽管数十余年来肺叶切除一直是肺癌手术的标准术式，但近年来不少学者通过研究指出，亚肺叶切除对于早期肺癌的治疗效果并不亚于肺叶切除，而且相比肺叶切除能保留更多的健康肺组织，对于高龄及低肺功能等特殊人群不失为一种降低手术风险，提高患者术后生活质量的可接受的术式。甚至有学者认为亚肺叶切除可能取代肺叶切除成为早期肺癌的标准术式。
亚肺叶切除vs肺叶切除
年美国肺癌研究协作组(LungCancerStudyGroup)报道了迄今为止唯一一项比较亚肺叶切除和肺叶切除治疗T1N0期肺癌的多中心随机对照研究。该研究结果显示亚肺叶切除患者的肿瘤局部复发率为17.2%，而肺叶切除仅为6.4%，两组之间差异明显(P＝0.)，而亚肺叶切除患者每年死亡率相比肺叶切除增加了30%(P＝0.08)，虽然术后12～18个月接受亚肺叶切除患者的FEV1平均下降5.2%，相比肺叶切除则下降11.1%(P＝0.04)，但这一结果还是肯定了肺叶切除在肺癌手术中的地位。然而，人们对于亚肺叶切除的争论并未因此结束，更多的研究结果使得亚肺叶切除的前景扑朔迷离。
亚肺叶切除术后并发症风险更低
DeZoysa等对16篇与亚肺叶切除相关的研究进行了综述，其中三篇文献指出亚肺叶切除后患者的并发症发生率更低，住院时间更短，对肺功能的损害更小。Kilic等对75岁以上的I期患者进行肺段切除(78例)和肺叶切除(例)之间的比较，发现手术死亡率(1.3%vs4.7%)和严重并发症的发生率(11.5%vs25.5%,P＝0.02)均是肺段切除更低，但两者在术后住院时间上无明显差异(7dvs6d)。Keenan等专门研究了肺叶切除和肺段切除治疗I期肺癌对患者肺功能的影响。结果发现虽然术前肺段切除患者的肺功能显著劣于肺叶切除患者(FEV1:55.3%vs75.1%,P＜0.)；但在手术1年后接受肺叶切除的患者的肺功能降低明显(FVC:85.5%to81.1%,FEV1:75.1%to66.7%,MVV:72.8%to65.2%,DC:79.3%to69.6%)，而接受肺段切除的患者除弥散功能有所降低外，其他指标均无明显变化。Harada等的研究也发现，肺段切除的数量同术后FVC(术后2月：r＝0.,P＜0.0；术后6月：r＝0.,P＜0.0)及FEV1(术后2月：r＝0.,P＜0.0；术后6月：r＝0.,P＜0.0)的降低程度呈明显相关性，而且肺段切除术后FEV1(P＝0.)和FVC(0.)的下降程度均明显小于肺叶切除。
亚肺叶切除与肺叶切除治疗小肿瘤时术后生存相当
在肿瘤预后方面，Fernando等比较了例亚肺叶切除患者和例肺叶切除患者的生存情况，发现当肿瘤小于2cm时，两组在生存时间上没有差异。
Okada总结了肿瘤不大于2cm的Ⅰ期肺癌患者接受不同术式后的远期预后，指出肺叶切除、肺楔形切除和肺段切除三种术式在5年肿瘤相关生存率上无明显差异。Kates等基于美国国家生存数据，流行病学及最终结果数据库(SEER)对比了例亚肺叶切除和例肺叶切除在治疗小于1cm且为Ⅰ期肺癌的治疗效果，结果在总生存时间和肿瘤相关生存时间上两者均无差异。
另一项schuchert等报道的纳入了例ⅠA期肺癌的回顾性研究中，肺段切除和肺叶切除在局部复发率上相差无几(14.5%vs13.9%)，5年无病生存率也基本相同(78%vs78%,P＝0.74)。Altorki等总结了国际早期肺癌行动工程(InternationalEarlyLungCancerActionProgram)中经CT筛查发现的例肺实性结节并最终诊断为非小细胞肺癌患者的手术治疗，其中肺叶切除例，亚肺叶切除53例，10年总生存率分别为86%和85%，无统计学差异(P＝0.86)，而对于小于2cm的肿瘤，10年总生存率分别为84%和88%，同样没有体现出统计学差异(P＝0.45)。日本学者Tsutani等在对例以磨玻璃影为主的IA期腺癌的研究中发现，肺叶切除、肺段切除和肺楔形切除3种术式的3年无病生存率也没有统计学差异(96.4%vs96.1%vs98.7%)。
71岁以上患者接受亚肺叶切除与肺叶切除术后预后相当
一些研究认为亚肺叶切除无法达到和肺叶切除一样的远期效果。同样是应用SEER数据库，Whitson等对14,例I期肺癌手术治疗的总结却得到了与之前Kates的研究不同的结果：肺叶切除的总生存时间(P＜0.0)和肿瘤相关生存时间(P＝0.)均明显优于肺段切除。另一项Kraev等的研究也证实小于3cm的肿瘤接受肺叶切除的预后要优于肺楔形切除术。Okami等报道的一项以75岁以上IA期患者为对象的研究结果显示，亚肺叶切除虽然在5年生存率上不劣于肺叶切除，但在局部复发率上却明显高于肺叶切除(11.1%vs1.3%)。
之前提到的DeZoysa的综述中有三篇报道的研究结果也显示亚肺叶切除患者的预后劣于肺叶切除，然而作者进一步观察到接受亚肺叶切除的患者多为老年人且术中没有进行标准的淋巴结清扫，如果将上述因素考虑在内，则两种术式在预后上没有明显差异。年Nakamura等对亚肺叶切除相关研究进行了荟萃分析，该分析共纳入例接受亚肺叶切除和例接受肺叶切除的I期肺癌病例，结果发现虽然肺叶切除的预后要优于亚肺叶切除，但这种差异并没有达到统计学意义，所以作者认为两种术式对预后的影响基本相同。
另外，Mery等发现亚肺叶切除与肺叶切除在预后方面的差异同年龄相关，年轻患者接受肺叶切除的预后明显优于亚肺叶切除，但这一生存优势在老年患者中却消失了，作者认为71岁以上的患者两种术式的预后无明显差异。
亚肺叶切除在治疗早期肺癌中的地位还需进一步评判
需要指出的是，以上研究绝大多数均为回顾性、非随机研究，考虑到患者在术前危险因素，肿瘤大小及病理类型等方面的差异，组间选择偏倚无法避免。因此，亚肺叶切除在治疗早期肺癌中的地位究竟如何还需要前瞻随机对照研究的结果来评判。目前正在进行的一项多中心前瞻性研究，即癌症和淋巴瘤学组B开展的CALGB研究，计划共入组例肿瘤小于2cm的ⅠA期非小细胞肺癌患者，比较肺叶切除和亚肺叶切除两组间的并发症和预后情况；而另一项类似的日本临床肿瘤学组和日本西部肿瘤研究组的研究(JCOG/WJOGL)同样在进行中，该研究计划入组例非小细胞肺癌患者，入组条件同样是直径小于2cm的外周型肿瘤。
回顾性研究带来的启示：亚肺叶切除或为不宜接受肺叶切除人群的治疗选择
在前瞻性随机对照研究的结果公布之前，目前回顾性研究的结果似乎提示我们：虽然现阶段肺叶切除仍然是治疗早期肺癌的标准术式，但对高龄或低肺功能等不宜接受肺叶切除的人群来说，亚肺叶切除不失为一种可选择的手术方式。需要注意的是，亚肺叶切除获得良好预后可能需满足以下2个条件：ⅠA期外周型病灶，以直径在2cm以内为宜，以便术中能够获得足够的切缘；影像学主要表现为磨玻璃影的病灶。另外，从远期效果看肺段切除似乎更优于肺楔形切除，而术中淋巴结清扫或活检的程度也可能与患者的预后相关。
来源：《肿瘤医学论坛》期
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