Treatmentforearly-stagelungcancer:whatnext?
早期肺癌的治疗：后续如何进行？
LuisPaz-Ares,JesusCorralLancet;:–30
肺癌居癌症死亡原-因首位，占所有癌症相关死亡的19%。其灾难性死亡源自肺癌的高发病率（年新发肺癌病例万）及低治愈率。多数患者被确诊时已处于疾病的晚期阶段。而且，可切除及可手术患者（约占所有患者的25%）的结局与其他实体瘤相差甚远，其中多数患者最终发生全身转移。
基于全身化疗可改善晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的结局，对于肺癌根治术的补充性治疗策略，包括辅助及新辅助细胞毒性治疗，已进行了深入探讨。事实上，多项临床试验已充分证实术后化疗可降低术后复发风险并提高患者的存活率。NSCLC荟萃分析协-作组对34项试验的例患者进行了研究，最新发表的文章显示，化疗可使5年绝对存活率提高4%（HR0.86，95%CI0.81~0.92）。
近期的另一项荟萃分析（纳入5项大型试验，例患者），对基于铂类的化疗方案进行了评估，结果发现与仅接受手术治疗的患者相比，接受辅助化疗的患者5年存活率提高了5.4%（HR0.89，95%CI0.82~0.96）。根据以上研究结果，基于铂类的辅助化疗方案作为肺癌根治术后的标准治疗已被广泛接受。支持替加氟-尿嘧啶作为辅助化疗药物的证据主要局限于东亚裔早期肺部腺癌患者中。
在近期TheLancet中，Brudett及其同事发表了一篇比较术前化疗联合手术治疗与仅手术治疗的效应的个体受试者资料系统回顾及荟萃分析。该研究实施严谨，纳入了15项试验（多为随机对照试验）的例患者。其结果科学价值较高，与临床实践紧密相关。该研究通过严谨的分析证实新辅助化疗改善了总体存活率，与辅助化疗效应相似（HR0.87，95%CI0.78~0.96，或5年存活率从40%增加至45%）。
新辅助化疗改善总体存活率的主要原-因在于其降低了远处转移率（HR0.69，95%CI0.58~0.82），而尚无明确证据表明新辅助化疗降低了局部复发率（HR0.88，95%CI0.73~1.07）。该研究的亚组分析表明化疗方案（药物数量或治疗顺序，应用的铂类药物）、接受辅助放疗以及其他患者特征及肿瘤特征与化疗的效应无关。然而由于部分亚组（如ⅠA期或Ⅲ期）病例数较少，亚组分析的可靠性存在一定的局限性。
与个体试验及基于文献的荟萃分析相比，该荟萃分析更直接地证实了术前化疗的价值。虽然新辅助化疗与辅助化疗试验的患者群可比性可能较差，因为新辅助化疗试验中的患者群复发风险可能更高，但两种化疗试验的间接比较提示，两种化疗对存活率的效应相似（5年绝对存活率提高了4%~5%）。
与上述数据相吻合，3项比较早期NSCLC患者接受新辅助化疗与围术期或术后化疗的小型研究证实，3种化疗策略的疗效相似。与骨肉瘤、乳腺癌或膀胱癌等其他肿瘤类似，肺癌局部治疗与全身治疗的顺序似乎并不影响治愈率，但术前化疗降低了更多放疗及损伤性手术的需求。然而，新辅助化疗策略似乎并未改善NSCLC患者的肿瘤切除率，也未改善肺切除术的需求。有学者推测上述结局可能与NSCLC对于现有的全身化疗的敏感性较低有关。
如采用术前化疗，计划的治疗疗程及剂量强度均增加。由于化疗不增加术后早期死亡率，可根据患者的耐受情况和对治疗的依从性，决定化疗的最佳时机。基于上述考虑，手术的补充性治疗（辅助化疗）的确定候选者，如T3（或T24cm）或N1期患者，可能是新辅助化疗的理想候选者，尤其是在预期手术会被延迟的情况下。
然而，尽管以上分析提示获益，但13例早期肺癌患者中仅有1例确实从补充性化疗中获益，而其代价为所有接受治疗患者的相关不良反应。因此，目前迫切需要研发可鉴别能够从全身治疗中获益患者的预测性生物学标志物。尽管许多正在进行的研究尝试解决这一问题，但短期内单基因检测甚或多基因检测应用于临床的可能性微乎其微。
在我们看来，存在特异性基因异常（如EGFR基因突变或ALK基因重排）的选择性肺癌亚组患者从已证实可影响晚期肺癌自然病程的靶向治疗（如吉非替尼、厄洛替尼或克唑替尼）中获益更多。事实上，已经在转移肿瘤中证实效应的、直接针对致癌基因驱动的实体瘤的特异性治疗，在辅助或新辅助化疗中已经显示了显著效应。在NSCLC中检测这种假说的研究正在进行，但迄今有限的数据仍存在争议，仍不支持在目前的常规临床实践中应用此种特异性治疗。
（危志刚 译）
赞赏
