本文原载于《中华放射学杂志》年第4期
提高肺癌治疗有效率的唯一途径是早期发现、早期诊断和早期治疗，早期发现的途径是肺癌筛查。如何正确地进行筛查，筛查发现的结节如何分类和早期诊断，给患者什么样的建议和处理，关系到结节的正确定性及随后治疗的正确选择和预后。为此，国际多学科年推出了肺腺癌的分类新标准[1]；Fleischner学会在年推出肺实性结节处理指南后[2]，于年又推出了肺内亚实性结节的推荐处理意见[3]；年美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)推出了肺癌筛查指南[4]；年美国放射学院(AmericaCollegeofRadiology,ACR)颁布了肺部影像报告和数据管理系统(Lung-RADS，LungImagingReportingandDataSystem)第1版[5]；年5月Manos等[6]在加拿大放射医师协会杂志上发表了用于CT筛查的6分类Lung-RADS方案。这些足以说明全球相关学科对肺癌预防、诊治的重视，如何结合我国实际情况，正确对待、认识、参考和使用这些共识及指南，并且形成我国专家对肺癌筛查及结节处理的相关共识，对提高我国肺癌筛查和早期诊断水平有着重要的推动作用。
一、遵循国际多学科关于肺腺癌的病理新分类及肺结节筛查和处理的指导性意见病理新分类对肺腺癌的正确认识、分层处理、改善预后有着非常重要的意义，我们必须熟悉、掌握和遵循这一分类。关于肺结节筛查和处理的指南或推荐意见，首先，它是在国际上10余年来大量文献的基础上形成的意见，有世界多中心前瞻性研究的大数据循证医学依据，具有很强的科学性和可靠性；其次，它是世界上包括影像、病理、内外科和其他相关学科一流专家的多学科意见，具有很高的权威性；再次，这些建议或指南经过临床的使用和验证，在实际工作中可操作性强、准确度高，具有很强的可信性。因此，我们应该充分尊重，积极遵循、参考和使用。
二、结合国情，客观对待和使用关于肺结节的国际多学科指南或推荐意见首先，处理意见最根本的是基于影像科医师的诊断把握度，这是作为影像诊断的基本原则。有经验的医师可以更多地依赖自己的经验，经验欠缺的年轻医师则可更多地参考专家共识或指南。要根据医师对结节性质的判断，区分确定、不确定结节，掌握好适应证，准确处理。确定的结节可以直接交给相关临床科室进行治疗，不确定的结节可以按照建议和指南进行随访。能够直接定性的结节可以明确给出诊断意见，能够确定处理方法的不要让患者再进行不必要的检查和治疗。
其次，针对我国具体国情，不同地区、不同人群、不同病情、不同心理状态，要具体问题具体分析，不能照抄照搬，要做到本土化、本地化，要根据实际情况，适当调整，合理处理。
由于中国环境条件与西方不同，有重度持续的空气污染、全民被动吸烟、厨房小环境油烟严重，因此，中国肺癌流行病学的特点有其自身规律。在确定筛查人群时不能完全照搬NCCN的指南，应调整吸烟史等高危因素权重，且按年龄进行分层处理。
关于随访时间，相当一部分结节不能定性，需通过随访观察才能确定或提出进一步的处理意见。Fleischner学会针对肺实性结节及亚实性结节都给出了相应的随访意见。虽然其中随访时间是以循证医学为依据的，国际上证实这些随访时间有效、合理。但我国患者不易完全接受，主要是我国医疗环境特殊，患者紧张、焦虑现象普遍且严重。因此，在具体操作过程中可适当缩短随访周期，如果没有变化，再逐渐延长随访时间。
关于抗生素的使用，年的磨玻璃密度结节(groundglassnodule,GGN)处理指南建议对10mm以上的GGN常规进行抗炎治疗后复查[7]。随着研究的深入，人们发现这些GGN不一定是感染性病变，大多数此类炎症没有临床和实验室阳性表现，可能是非感染性炎症。另外，不当应用抗生素会带来耐药性提高等问题。因此，在年Fleischner学会针对肺亚实性结节的推荐意见中，不再建议使用抗生素。但是，由于首次发现的GGN在第2次检查时部分可吸收消散；对过于焦虑的患者，若使用抗生素，可将首次随访时间缩短，若是炎症则可及早终止随访。所以，针对我国具体情况，不完全排斥抗生素的使用。
针对肺癌筛查报告的不规范，Lung-RADS提出了筛查发现结节的规范化归类和处理建议，对于推动筛查的开展和报告的规范有很大的意义，尤其对于我国发展不平衡的现状，对于培养年轻医师以及推进规范化、标准化建设现实意义更大。但由于不同地区、医院的检查方法差异较大，对结节准确征象的显示存在很大的不确定性，所以参考此系统首先应规范筛查方案。
三、合适的检查技术是正确评估肺内小结节的前提体检或筛查发现的亚临床病灶，大多体积小、密度淡。因此，对此类病灶的检查要求较高，使用的检查技术不恰当就会漏掉病灶或不能充分展现病变的影像学特征。因此，必须强调薄层高分辨率重建，甚至靶重建或靶扫描对可疑病灶的显示；随访时需要使用与前次扫描相似的成像条件。但目前我国面临的医疗现状，一是患者数量多，影像科医师没有时间做精细扫描和重建，不仅不能定性，甚至会引起漏诊；二是缺乏共识和规范，影像科和临床医师没有参考的标准，造成处理随意和不规范；三是医院，由于医院机器型号不同、扫描方案不同等造成图像难以有效比对，给有些肺结节的定性带来困难；四是患者在查出肺结节后出于对医师的不信任或想寻找另外的医师多处求证，医院看病检查，从而导致检查过度、图像没有可比性、结论及处理意见混乱，患者无所适从。因此，规范检查技术、达成专家共识非常重要。
四、抓住国际热点问题，积极开展早期肺癌的相关影像学研究