在高血压3率即知晓率、治疗率和控制率方面，我国总体上偏低，血压控制率仅约7％～8％。而合并其他危险因素的高血压患者血压控制率更低，部分原因可能是这类患者的血压控制目标值更加严格，如合并糖尿病患者血压目标值为≤/80mmHg，最近的SPRINT研究提前终止，因为发现更好的血压控制带来更好的中远期临床预后，哪怕血压已经“正常”了。
目前提倡的已经不再是阶梯式用药方案，而是要早期联合治疗。JNC8指南推荐，对于收缩压高于目标值20mmHg、舒张压高于目标值10mmHg或者收缩压高于mmHg、舒张压高于mmHg的患者，可以直接采用联合用药。ESH/ESC高血压指南推荐，对基线血压极高或存在高危心血管风险的患者，初始抗高血压治疗可考虑两药联合治疗。目前在实际的临床诊治中，联合用药的比例也在逐渐提高。
ARB+CCB是优选的联合治疗方案联合用药的基本原则是联合使用不同机制的药物来增强降压作用，减少副作用。联合用药可以两种药物联合或采用单片复方制剂，有研究提示，单片复方制剂的依从性更高。此外，还要针对患者具体情况个体化选择治疗方案，如CONSIDER研究显示中国高血压患者有约80％合并高血脂，那对这类患者除了强调要血压和血脂双达标以真正有效降低心血管疾病风险之外，在选择降压药物时还要考虑其对血脂的影响，β受体阻滞剂和利尿剂长期服用对血脂可能会有一定影响，因此不太适宜这类患者，就更倾向于选择钙离子拮抗剂或肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂ARB或ACEI。
ARB+CCB是ESH/ESC高血压指南和日本高血压指南推荐的优选联合方案之一。因降压作用机制不同，ARB和CCB联合应用可以协同降压。此外，CCB可代偿性地激活交感神经系统，而交感神经系统的激活又会进一步导致RAS的活化，联合使用ARB则能通过阻断RAS系统而抵消这种作用。另外，CCB和ARB均能导致血管舒张，但是CCB主要引起动脉的舒张，而ARB则对动脉和静脉均有舒张作用，二者联用可以减少CCB不能有效扩张小静脉而可能导致的不良反应如外周水肿。而且CCB具有减少心肌缺血的循证医学证据，ARB具有心力衰竭和肾脏保护方面的循证医学证据，总之二者联合增加正面的作用，减少副作用，患者的耐受性也会更好。
ARB奥美沙坦：强效降压，获益明确所有降压药物治疗的目的就是减少靶器官损害，最终带来心血管事件的降低。对任何高血压治疗措施，实现这一最终目的核心在于有效降压，也就是常提到的“降压是硬道理”。对奥美沙坦而言，首先，它是ARB类药物中降压作用比较强的一种降压药；第二，奥美沙坦有降压以外获益的循证医学证据，如采用2D和3D颈动脉超声的MORE研究显示，奥美沙坦可以延缓颈动脉内膜中层厚度的进展；OLIVUS研究14个月随访发现，奥美沙坦显著降低冠脉粥样斑块体积及体积百分比，其延长的4年随访显示，服用奥美沙坦组患者的心血管事件风险降低24％；BENEFIT研究证实，在真实世界的注册研究中，奥美沙坦心脑血管事件发生率显著低于缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦。
医师简介
何奔
上海交通大医院
主任医师、教授、博士生导师
现为上海交通大医院心血管内科主任，上海交通大学一流学科心血管学科带头人。中华心血管学会全国委员，中国心血管医师协会全国常委，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会副主任委员。上海医学会理事，上海心血管病学会副主任委员。美国心脏学院专家会员（FACC）。年获上海市领军人才，上海市“十佳”医生荣誉。
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本文内容为《门诊》杂志原创内容
出自《门诊》杂志年10月刊P
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