肺部三维重建多学科诊疗模式避免肺癌患者少

北京中科崔永玲 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/ys_bjzkbdfyy/7562/
肺癌进入了精准治疗时代钟文昭教授介绍到，肺癌是一个很独特的瘤种，与其他肿瘤相比，有几点特别之处：1、在恶性肿瘤中，肺癌在全球发病率第二，死亡率第一，在中国发病率及死亡率均是第一，给人民生命健康带来巨大威胁，增加了社会疾病负担。2、肺癌的生物学行为跟其他瘤种很不一样，它的肿瘤异质性特别大。预后良好的肺癌可以十年、甚至二三十年都不发生变化，表现为惰性肿瘤；而预后不良的肺癌可能在几个月到一两年时间就从很早期的阶段发展到晚期阶段，个体差异很大。而且，不同个体的肺癌对治疗的反应也完全不一样。因此，钟文昭教授提出，以上两点便为肺癌患者提供了精准治疗的机会，而任何疾病的精准治疗都要求我们对疾病进行分类和分层管理。肺癌的分类方法是多维度的，主要有以下几个方面：首先是国际标准的肿瘤TNM分期：T代表肿瘤，指肿瘤原发灶的情况；N指区域淋巴结受累情况；M指肿瘤的远处转移情况。根据该分期系统，肺癌可以分为四期；对应民间的「早中晚期」的说法，Ⅰ、Ⅱ期可以算是早期，Ⅲ期可算中期，Ⅳ期属于晚期。分期越早预后就越好；如果分期相对较晚，预后就那么没那么好、甚至难以治愈。分期也为个体化治疗提供依据：Ⅰ、Ⅱ期以手术治疗为主，Ⅱ、Ⅲ期以多学科综合治疗为主，Ⅳ期以全身药物治疗为主，当然，各期治疗也会出现一定交叉。第二是病理分类：将切下来的肿瘤组织经过一系列病理处理之后，病理科医生将对组织进行显微检查，主要看细胞的形态、周围的间质有无异常。按照病理分类，传统上来说肺癌可分成非小细胞肺癌和小细胞肺癌。小细胞肺癌恶性程度特别高，预后很差；它在刚开始治疗时也很敏感，但又很容易耐药。因此，它的生物学行为比较恶劣。另外就是非小细胞肺癌，根据病理类型，它内部还能进一步分为腺癌、鳞癌、腺鳞癌、癌肉瘤等，还有一些罕见的类型比如大细胞神经内分泌肿瘤、胶样癌等。病理分类决定了不同的治疗方案和预后。第三是基因分型：近20年来，对肺癌组织细胞进行DNA测序之后发现，肿瘤是由于基因突变引起的。基因突变可以分成两大类，一是驱动基因，它是最重要的、领头发生的基因突变；二是乘客基因。驱动基因主导整个肿瘤的发生发展，现在科学家也发现，如果通过药物阻断驱动基因，肿瘤就可以得到抑制。那么乘客基因的作用是什么呢？它往往是肿瘤逃逸的机制。为什么我们常常看见晚期肺癌耐药，也就是治疗刚开始有效、后来失效了，是因为肿瘤是不断进化的，是很「聪明」的生物组织。如果阻断了驱动基因，乘客基因有时候会变成驱动基因，肿瘤会不断出现逃逸，出现肿瘤的耐药和复发。按照驱动基因是否阳性，我们能把肺癌分成8-10种不同类型，从而利用不同的治疗方法。第四种分类是以乘客基因为主，或者说是其他的肿瘤微环境：以前肿瘤的治疗往往是针对肿瘤本身的，但现在肿瘤治疗发展到了免疫治疗时代。免疫治疗的发现在年获得了诺贝尔奖，通常是利用抑制剂阻断PD-1或PD-L1分子，从而激活肿瘤微环境里的免疫细胞，来攻击或抑制肿瘤。免疫治疗跟靶向治疗往往是相互匹配的，很多对靶向非常敏感的类型，对免疫治疗相对没那么敏感，但也可以出现互相转化的情况。手术理念技术不断发展，仍是肺癌治疗的重要手段钟文昭教授介绍到，肺癌是一个需要多学科团队参与的疾病，肺癌的多学科治疗方式包括手术、放疗、化疗、靶向治疗，需要根据分子病理和影像等表现，制定一个综合的治疗策略。其中，手术是一种非常重要的方式，仍然是根治肺癌唯一的手段。另外，现在肺癌的生存率得到了很大改善，是由于越来越重视肺癌早期筛查，因此，可早期手术的肺癌越来越多。过去发现的肺癌很多已经到了Ⅲ、Ⅳ期，当时治疗手段也没有现在发展的好，那时候的肺癌就很难治愈。现在Ⅰ期肺癌甚至部分Ⅱ期的肺癌，很多都可以得到根治，根治的方法就是通过手术。手术的方式也有很多进步。过去我们通常采用开放式手术，如20年前通常采用开胸手术，切口要10～15厘米，现在通常采用腔镜视野下的微创手术。另外，现在对肺癌生物学行为的认识加深，很多早期肺癌也不像以前那样都要做肺叶切除；以前肺癌的标准手术方式是肺叶切除+系统性淋巴结清扫，但现在发现很多早期的、特别是毛玻璃样为主的肺癌，只要通过肺段切除、也就是就肺叶的1/5或者1/3，甚至楔型切除就可以达到根治。这类手术可能15分钟就可以完成，因此很多患者恢复得很快，甚至术后一两天就可以出院，也不用放置引流管。这些是肺癌手术的很重要进步，主要归功于：第一，技术上面的进步和腔镜的引入；第二，对生物学行为了解的进步使切除范围更合理。手术治疗除了在早期肺癌中发挥重要作用，钟文昭教授还指出：肺癌的手术治疗对于中期肺癌也能起到重要作用。以前很多早中期肺癌患者做完手术，虽然切得很干净，但大概术后半年到一年就复发了，出现脑转移、骨转移等等，那是因为它实际上已经发生淋巴结或者血行转移，但我们一开始还看不到。现在，随着肺癌的检测手段进步，我们通过检测到血液中有没有癌细胞的痕迹，来判断肺癌到底能不能根治，可以更早阶段采用全身用药治疗：先通过药物控制血液中的转移灶，缩小肿瘤，再进行手术，也能使部分患者得到根治。现在的新辅助免疫联合化疗，可以使大概1/3～1/4的患者肿瘤完全消失，超过一半的患者肿瘤剩下不到10%，这样的肿瘤的根治机会就很大。手术在晚期肺癌里也能发挥作用。因为很多晚期肺癌发生的转移是「寡转移」，只有单一部位的转移，这是由于机体的免疫微环境作用，它只在某一个器官定植转移。那么通过全身治疗联合局部治疗，包括手术在内，切除脑部转移灶或者肺部的残留转移灶，再结合全身治疗，也有少部分患者即使在晚期也能得到根治。另外，钟文昭教授还提到了肺癌领域近年来涌现出了很多新的技术，包括AI人工智能、荧光镜、分子显像等，它们能帮助更好地定义肿瘤的阶段、范围，使我们可以更好的根治的肿瘤。手术上的另一个重大进展是达芬奇机器人，通过机器人来辅助外科医生进行手术，能让手术更加精确、稳定。手术机器人的机械臂灵活，视角放大，倍数更高，手术安全性更好，清扫淋巴结更彻底；特别是对于一些局部晚期的肿瘤，以前我们通常使用腔镜，而机器人比腔镜更进了一步，能使更多的肺癌患者得到更好生活质量和治愈机会。多学科诊疗模式避免患者少走弯路钟文昭教授提到，肿瘤是一个很复杂的群体，对付它我们要「魔高一尺，道高一丈」，我们的治疗团队要比它更复杂，才有可能钳制它、控制它。肺癌的多学科诊疗模式（MDT）是一个很好的模式，它是通过不同的学科合作，如外科（包括心外科）、内科、放疗科、病理科、影像科、康复科等，让我们有更强大的力量来控制肿瘤，并且避免单一学科治疗带来的不足。举个例子，一个Ⅲ期、已发生局部淋巴结转移的肺癌，外科医生可能倾向手术，放疗科医生可能倾向放疗，专科医生的选择可能存在偏倚，每个医生都喜欢运用自己熟悉的手段去治疗肿瘤。多学科诊疗能提供一个更加合理、更加坚固、使患者的预后更好、更加人性化的一站式的服务，也避免患者在各科之间周转，起到规范化治疗的作用。有时候单一学科由于思维的局限性，对其他学科的很多方法不够深入了解；通过多学科制定的方案会更加合理，避免患者走弯路。过去MDT主要应用在住院患者中，常态化的MDT发生在在固定的时间、地点，让患者接受多学科的诊疗；现在，MDT也发展到门诊，关口前移，让患者在初治的时候就得到MDT拟定的更合理的治疗方案，因为第一次的治疗方案对患者的整个预后起到很重要关键的作用。现在由于疫情的发展，很多通过云平台的网络MDT也可以进行，医院、跨省甚至全国性、国际的MDT，让肿瘤医生能跟国外的最顶级的医生进行交流，当有更新的药物、更新的治疗方案时，我们就能使患者得到最佳、最及时的治疗。钟文昭教授介绍道：「我们科室的MDT已经开展20年了，在吴一龙教授的带领下，是国内比较早建立的肺癌单病种MDT团队，每周三下午采用固定的时间地点举行，有很多学科参与，主要环节包括汇报临床试验的进展和就每个科室提供的疑难病例进行讨论和会诊。」钟文昭教授强调到，MDT很重要的一点就是形成闭环。MDT汇报需要有一个固定的模式，包括患者的病史、标准治疗方案、目前的诊疗困难和痛点、原治疗小组提出的方案如何、进一步的治疗方案如何，经过MDT有没有改变原来的治疗方案或者决策；MDT之后患者的依从性如何、后续的执行如何、治疗方案效果及其反馈情况。只有不断反馈，MDT才能形成闭环，MDT的诊疗水平才能达到不断进步。另外，MDT需要不断的更新迭代。「目前，我们门诊MDT患者基本上是针对来自于全国各地的复杂疑难的病例，我们会提前联系患者，拿到他的详细资料，包括原始的电子版DICOM数据、病理情况、治疗经过、基因检测情况、抽血ct-DNA情况、前一阶段治疗遇到的问题等，会给出一个方案和严密的随访。并且，医患交流时，患者面前会有一个很大的投屏，他可以更清楚地看到自己的三维重建、AI分析、影像组学分析、复发风险分析的情况，这样能给他更好的治疗体验。」赛纳数字医疗三维重建

除此之外，对于住院和门诊MDT仍然存在争议、或者很高度疑难的病例，由吴一龙教授领衔国内专家大会或者中国胸部肿瘤大会诊，会进行全国范围内的讨论，甚至会在网络上直播，给患者更好、更合理的治疗方案，也给肿瘤科医生提供一个开放性讨论的机会，互相促进学术的交流和进步。

赛纳数字医疗肺部3D打印模型

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