(第53篇推文)
我有个金融公司的朋友，已经是个小领导了，估计跟《我的前半生》里陈俊生在公司的角色一样，他在公司大领导的母亲病了，老太太已然80多岁了，朋友为了向领导献殷勤找我咨询病情。
第一次找我的时候，说老太太憋的已经不太能走路了，带了个胸片来，没错，就只是一张胸片，左侧胸部有大量积液，另外肺门影增大，有肿块。这种情况，显然临床医生会毫不犹豫第一诊断考虑肺癌晚期，我就给他介绍了《得了肿瘤要做哪些检查？》，不过对他来说又有什么用呢，按照正常的流程，这个老太太最医院穿刺引流胸水，缓解症状，胸水还可以化验找癌细胞，找见癌细胞了可以包埋做蜡块，进一步行基因检测，看是否适合用靶向药，如此的话，估计怎么得两周开外了，这年头，医院看病没个熟人的话，老太太等做上抗肿瘤治疗的那一天，估计是得个把月之后了，现实似乎更悲惨，老太太的家人，也就是朋友公司的大领导，因为已经了解到可能是肺癌晚期，并不打算给母亲做穿刺活检之类的检查（大领导的医学常识堪忧，晚期肺癌经过正规的治疗相当一部分也是可以带病长期生存的啊）。
此番，朋友咨询我，也仅是抱着试一试的心态，我说，那就吃靶向药吧。我用了三分钟给朋友讲了道理：病人家属拒绝穿刺，无法获得病理，无从谈治疗。老太太已卧床不起，医院一趟趟折腾，检查可免。肺癌是第一考虑，概率在九成以上，腺癌和鳞癌是最常见的两种类型，发病比率2:1，肺部有肿块伴有大量积液，是肺腺癌的可能大，假设她是腺癌，概率八成以上（计算过程脑补），亚洲女性不吸烟肺腺癌患者有EGFR基因突变的概率可高达五六成，有了突变就可以用靶向药了，吃靶向药明显有效的概率在70%以上，如此算来，老太太现在就直接吃靶向药非常管用的概率在三成左右，很高的概率啊，就算是化疗，有效的概率也只有四成，何况就算老太太确诊肺癌，80岁下不了床的身体是断然耐受不了化疗的（可以参考以前的文章《化疗和放疗，为何物》），其实对于身体很弱耐受不了化疗的病人，晚期肺癌不管基因检测不检测，就只有靶向药这一条出路了，综上所述，老太太只能接受靶向药，是唯一的希望。所以，我就给他开了四盒凯美纳，让他拿回去给领导献殷勤。
一周以后，“奇迹“出现了，朋友告诉我吃药三天，老太太就下床了，现在几乎快恢复如初了。就是这么快！对我来说，也不是什么奇迹，我给他做建议的时候，有三成把握会让朋友对我更加佩服的五体投地。事实也证明，一个月后，老太太拍了片子，肿块明显缩小，胸腔积液接近完全吸收。
现在老太太吃药已经半年多了，我还未曾见过她，更未见过朋友的领导。朋友却每个月都来找我开药。
关于晚期肺癌，我曾”呕心沥血“写下了晚期肺癌那篇文章，本不是我作为胸外科医生诊治的范畴，无奈我每周都参加多学科会议，指南文献也都看了遍，还积累了大量网络和门诊咨询的经验，所以写出来的东西根本不怕肿瘤内科医生喷我。我唯一担心的是：盲吃靶向药并不推荐，我也不止一次在各种场合向内科医生发难过，碰到不配合做活检，身体状态又很弱经受不起化疗的病人，看片子很典型的晚期肺癌征象，难道不应该盲吃靶向药吗？当然，我每次都被他们撅回去。
不依照指南看病，医生容易胡来，可是只依靠指南不变通，也有人会因为被繁琐的程序折腾不起错失了最佳的治疗方案。指南是用既往大多数人的经验保证未来大多数人正确治疗，而少部分人永远是少部分人，依据指南就会无路可走！
很显然，朋友领导的母亲走了捷径，撞上了好运。
问题来了：靶向药耐药了怎么办？
我在之前的文章里提到过：
针对EGFR敏感突变的病人，有四种药可供选择：
1、特罗凯（厄洛替尼）；
2、易瑞沙（吉非替尼）；
3、埃克替尼（凯美纳）；
4、阿法替尼（吉泰瑞）。
随着专利保护期已过，国产的吉非替尼（伊瑞可）也上市了。鉴于他们是目前在国内上市了的药，统称为EGFR-TKI（表皮生长因子受体-络氨酸激酶抑制剂）。
EGFR敏感突变
适应人群
反复提到的EGFR敏感突变，也就是服用前面提到靶向药的适应症人群包括：
EGFR19外显子，
21外显子，
18外显子，
极少数的20外显子。
这四种敏感突变所占的比率分别是：
45%
40-45%
5%
小于1%
可见通常提到的敏感突变主要指19和21外显子突变。18外显子突变本身发生率就低，发生了也是可以服用靶向药的。至于20外显子嘛，发生率在整个EGFR突变者中占比1.6%，这部分突变中只有极个别的位点是对靶向药敏感的。
换句话说，
绝大多数的20外显子突变对靶向药都是不敏感的，但这部分患者的异质性，同为20外显子突变，但个别人也会对靶向药敏感。
对于存在EGFR敏感突变，这5种药都可以选择，也没有太本质的区别，这其中阿法替尼虽是二代靶向药，比其他药覆盖的突变位点要多，意味着在一些突变中阿法替尼治疗效果可能会更好，比如少数的20外显子突变，但是阿法替尼的副作用是要大于其他药物的。如果有EGFR基因突变，那么一定要拿着基因检测报告去找专业的医生，让医生来解读并推荐药物。
病发生在自己身上，对于医生的推荐，我们得懂。
是的，大家都听过靶向药耐药的事。大部分一线服用EGFR-TKI的患者，8-14个月后会发生疾病的进展，就是所谓的耐药了，耐药也分好多种，是全面耐药还是局部耐药，以前的文章也曾说过，局部耐药一般不轻易换药，可以继续服药的基础上加做局部治疗。如果需要换药，那么就得再次活检或者抽血做基因检测了。也就是说，当服用第一或二代的EGFR-TKI耐药后，再次基因检测，有超过2/3的人存在EGFRTM突变，是20外显子突变的一种，目前针对TM突变的第三代靶向药奥西替尼（泰瑞沙）已经上市，民间也称之为，和易瑞沙是同一家公司研制并生产，英国的阿斯利康公司。在奥西替尼问世之前，如果原来的一线靶向药耐药后，标准的治疗方案是化疗，对比奥西替尼与标准化疗应用于TM突变患者的疗效，奥西替尼完胜化疗，中位无进展生存时间10.1个月vs.4.4个月，也就是说奥西替尼为发生TM耐药的病人又延长了近1年的生存时间，另外从有效率上看，奥西替尼对比化疗为71%vs.31%。再者说，奥西替尼的副作用要远远小于化疗。不过，靶向药因为是针对特定的靶点，建议选择药物前一定要做基因检测，目前：组织蜡块、血液标本、恶性胸水基因检测的阳性发现，都可以作为治疗的依据。
总而言之，
对于EGFR敏感突变的晚期肺癌病人，首选EGFR-TKI的靶向药物治疗，目前有5种正规的药物可选。
如果出现了耐药，需要重新进行基因检测，如果有TM突变（发生概率2/3），那么可以换用奥西替尼（），否则就换用化疗。就我听说至少5年以上了，但是奥西替尼今年才在国内上市，目前的价格自然是很昂贵的，5万多一个月，前期投入大量的研发成本总得收回来，目前也是有慈善赠药政策的。鉴于靶向药都是一些小分子药物，仿制相对很容易，“黑市”上有很多原料药，也有印度版神马的，价格在-元一个月不等，便宜这么多，有没有效，靠的就是仿制者和中间传销人员的“良心”了。祝愿将来有越来越多的药物被研制出来，并且能及早的上市，也能更快的纳入医保。针对其他基因，比如ALK抑制剂，以后再做详细涉及，如果要咨询病情，建议使用“好大夫在线”搜索李少雷即可。
