向定医院
现医院内科教研室主任、心血管内科副主任、国家药物临床试验机构心血管专业负责人。年起担任ClinicalCardiology，CoronaryArteryDisease，JEndovascPro等国外学术期刊的审稿人。先后发表论文余篇，主编专著2部，参编（译）5部。获军队科技进步二等奖1项，三等奖3项，广东省科技进步二等奖1项。技术特长为冠心病、主动脉疾病和外周血管疾病的介入性诊断和治疗等介入技术。
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是致死性最高的急性胸痛疾病，已成为我国人口死亡的最主要原因。规范化胸痛中心建设能够缩短STEMI患者从发病到再灌注的全程时间，挽救患者生命。
一、现状根据China-PEACE研究结果，从年到年的十年中，我国因STEMI住院的人数从3.5／10万增加到15.4／10万，提示我国STEMI发病率的显著增长；尽管针对心肌梗死的药物治疗逐渐规范化，无禁忌证的患者在发病后24小时内使用阿司匹林的比例从79.9％增加到91.2％，接受氯吡格雷治疗的比例从1.5％增加到82.1％，但STEMI患者的院内死亡率一直维持在7％～10％之间，加上终止治疗自动出院后患者的实际死亡率高达10.1％～12.4％。远远高于西方发达国家5％～6％的平均水平。STEMI患者院内死亡率居高不下的主要原因是早期再灌注率太低，从China-PEACE结果来看，年STEMI患者中未接受任何再灌注治疗的比例为45.3％，到年仍在44.8％；从年到年的十年中，接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）的比例从10.6％增加到28.1％。而这仅仅是医院得到的数据，属于抽样调查数据。从全国冠心病介入直报系统的数据来看，年我国完成的PPCI例数为39,例，而国家心血管病年报估测的年新增STEMI患者总数应为50～70万，即使按照新发病50万人计算，我国STEMI患者中实际接受PPCI治疗者只有7.8％，也就是说目前我国绝大多数STEMI患者未接受指南优先推荐且疗效最优的PPCI治疗，而德国年全国胸痛单元的注册数据中PPCI率为97％，这可能是我国STEMI患者院内死亡率高、预后差的主要原因。此外，即使是接受了再灌注治疗的患者，未能在发病后的早期黄金2～6小时内实施再灌注治疗也是影响预后的重要因素。
我国STEMI患者接受再灌注治疗的比例低的原因是多方面的，其中最主要的原因包括：1.患者发病后就医延误，导致错过了最佳再灌注时间窗，CPACS研究显示，我国急性冠状动脉综合征患者从发医院的平均时间为5小时，医院平均为8小时；2.院前急救系统的基本理念不适应急性胸痛救治的需要，未能在最短的时间内将STEMI患者送医院；3.具有PPCI医院内流程不通畅，院内延误明显，从年中国急性心肌梗死规范化救治项目第一期结果来看，我国53医院的平均门－球时间为分钟，距离90分钟的差距很大，医院内部流程不够通畅，且目前国际主要指南已经将门－球时间下调至60分钟或者要求从首次医疗接触到开通血管时间为90分钟（转运PPCI者为分钟）；4.不具备PPCI医院处理急性胸痛患者的能力不足，导致首次医疗接触后延误；5.医疗保障体系不健全，因经费原因延误救治；6.个别媒体的负面宣传导致患者及家属对PPCI技术的误解等。
二、对策与思路上个世纪80年代，美国急性STEMI救治也面临患者就医延迟及医疗系统内延误导致错过最佳再灌注时间窗的问题，为此，从年开始提出在各级医疗机构内建立急性胸痛患者的快速诊疗通道即胸痛中心的概念，经过30多年的努力，目前美国已经有多家胸痛中心，几乎在所有大型医疗机构均建立了胸痛中心。本世纪以来，美国通过推动胸痛中心的认证及以胸痛中心为核心建立区域协同救治机制而大大缩短了STEMI患者的救治时间。美国注册资料显示，年全国平均门－球时间已降至65分钟以内，由于院前救治时间及院内救治时间的缩短，使STEMI患者的死亡率降至5％左右。除了美国之外，德、英、北欧等欧洲国家均已广泛建立胸痛单元或胸痛中心，以德国为例，年全国胸痛单元注册结果显示平均门-球时间缩短至31分钟，97％的STEMI患者接受了PPCI治疗。
上述发达国家的实践表明，通过建立胸痛中心可以大大加快STEMI患者的救治过程、缩短救治时间，从而降低死亡率。所谓“他山之石，可以攻玉”，我们完全可以借助上述经验为我所用，医院内建立胸痛中心以尽快缩短STEMI患者的救治时间，并通过系统、PPCI医院与非PPCI医院之间的合作进一步优化区域协同救治流程，以提高我国STEMI的救治水平。为此，在中华医学会心血管病学分会的主导下，年我国发表了《胸痛中心建设中国专家共识》，为推动我国胸痛中心的建设提供了第一份指导性文件，年召开了首届中国胸痛中心高峰论坛，从此开启了我国胸痛中心建设的真正历程。尽管这项工作比美国晚了整整30年时间，但从我国STEMI的救治水平与发达国家之间的巨大差距的现实情况来看，在我国推广胸痛中心建设已成必然之势。
胸痛中心的概念已经发生了很大的变化，早医院内建立胸痛患者的快速诊疗通道，鉴于我国目前大多数地区的急救系统与院内诊疗环节是完全分割独立的，医院内建立快速通道并不能完全解决STEMI救治所面临的主要问题。因为我国目前的急救体系是遵循急诊就近的原则，的主要责任是将患者从发病现医院，医院的救治能力。但STEMI的最佳治疗手段是PPCI，如果将患者送进不具备PPCI医院，甚至连溶栓医院，该医院因为不具备救治能力就不得不实施二次转诊，因此浪费了大量的早期救治时间。如何解决上述问题？就必须将各个区域内的医疗资源作为一个整体进行规划，原则上以具有PPCI医院为核心，根据医疗医院的救治能力和从发病现场到达PPCI医院的时间，为区域内发病的STEMI患者制定急救预案，医院医院，最终实现“在最短的时间内将STEMI患者送医院接受最佳的再灌注治疗”的目标。要实现上述目标，最重要也是最基本的要求就是要使STEMI患者一旦发生首次医疗接触（包括呼叫医院）就能尽快明确诊断，然后根据到达PPCI医院所需要的时间决定患者的转运去向，若能在分钟以内转送至最近或最先到达的PPCI医院实施PPCI治疗，则首选PPCI治疗，否则，就应优先选择将患者送至能实施溶栓治疗的最近非PPCI医院进行溶栓治疗，然后再转运至PPCI医院。
为实现上述目标，首先要解决的是医疗体系内的快速反应机制问题，其中最重要的是要实现从发病现场进行诊断及分诊，鉴于我国目前绝大多数地区院前急救人员尚不能独立承担急性胸痛的现场诊断任务，而要实现现场分诊，就必须把发病现场的12导联心电图传输至PPCI医院的心血管内科医师手上，由后者进行远程会诊确定STEMI的诊断。因此，上述反应机制的基础就是12导联心电图的远程传输。长期以来，美国及欧洲的多数胸痛中心均是采用传统的心电图传真为主的方式，其时效性并不理想。目前国内信息技术行业与医疗一线的合作越来越密切，已经成功开发出了12导联心电图远程实施传输系统，该系统可以将发病现场或救护车上患者的12导联心电图、血压和血氧饱和度等生命监测信息实时地传输到PPCI医院的心血管内科值班医师或专家手机上，从而为院前诊断和现场分诊提供了全面、可靠的依据。即使暂时不具备购买上述最先进的设备的能力，亦可通过建立 为推动STEMI区域协同救治体系的建立，提高我国STEMI的早期再灌注率及生存率，中华医学会心血管病学分会于年9月14日正式启动了中国胸痛中心认证体系，其中认证标准五大要素的设置即是以区域协同救治理论为基础。经过一年多的努力，截止年5月，我国已经有正式注册的胸痛中心余家，其中25家通过了中国胸痛中心的认证，成为中国规范化胸痛中心的先驱。从已经通过中医院数据来看，建立了区域协同救治体系的胸痛中心几乎均能在显著缩短门－球时间的同时明显缩短从首次医疗接触到再灌注的时间，医院的门－球时间已经降至90分钟以内，医院已经接近60分钟左右，并显示出降低院内死亡率的趋势。同时，中国胸痛中心的认证非常注重数据库的建设，目前已经由中国胸痛中心认证办公室正式发布了胸痛中心认证专用云平台数据库，经过在线注册的胸痛中心均可免费使用该数据库进行认证相关数据的填报和质量管理，也为未来开展对已经通过认证胸痛中心的质量监控提供了平台。此外，年3月7日，中国急性心肌梗死规范化救治项目第二期工作已经正式启动，将在15个省市自治区家PPCI医院及～0家非PPCI医院建立STEMI区域协同救治体系。因此可以预测，随着该项目和我国胸痛中心认证工作的稳步推进，我国将会在不久的将来建立起覆盖全国的STEMI区域协同救治体系，届时将会大大提高STEMI患者的早期再灌注率，显著改善患者的预后。
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